หมวดหมู่ของข้อผิดพลาด
มีสองวิธีในการดูปัจจัยมนุษย์ที่นำไปสู่ปัญหาและอุบัติเหตุ:
- คุณสามารถเห็นข้อผิดพลาดของมนุษย์เป็นสาเหตุของอุบัติเหตุ ในกรณีนี้ "ข้อผิดพลาดของมนุษย์" ภายใต้ฉลากอะไรก็ตาม - การสูญเสียการรับรู้สถานการณ์
- คุณสามารถเห็นข้อผิดพลาดของมนุษย์เป็นอาการของปัญหาที่ลึกกว่า ในกรณีนี้ความผิดพลาดของมนุษย์เป็นจุดเริ่มต้นสำหรับการตรวจสอบของคุณ คุณจะสำรวจว่าข้อผิดพลาดของมนุษย์นั้นเชื่อมโยงกับคุณสมบัติของเครื่องมืองานและสภาพแวดล้อมการทำงาน / องค์กรของผู้คนอย่างไร
ครั้งแรกเรียกว่าวิธีการของมนุษย์และที่สองเป็นวิธีการระบบ
เพื่ออธิบายความล้มเหลวโดยใช้วิธีการของมนุษย์คุณจะค้นหาความล้มเหลวและค้นหาการประเมินที่ไม่ถูกต้องของผู้อื่นการตัดสินใจที่ไม่ถูกต้องหรือการตัดสินที่ไม่ดี
เพื่ออธิบายความล้มเหลวโดยใช้วิธีการของระบบคุณไม่ได้พยายามค้นหาว่าคนอื่นทำผิดพลาดอย่างไร แต่หาวิธีการประเมินและการกระทำของผู้คนที่มีเหตุผลในเวลานั้นในสถานการณ์ที่ล้อมรอบพวกเขา
ตัวอย่างเช่นโดนัลด์เบอร์วิคจากสถาบันเพื่อการดูแลสุขภาพที่ปรับปรุง (IHI) ระบุว่าการปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยต้องมีการเปลี่ยนแปลงในการออกแบบระบบ :
... เราเป็นมนุษย์และมนุษย์ก็ทำผิดพลาด แม้จะมีความชั่วร้ายแม้จะมีความเศร้าโศกแม้จะมีประสบการณ์แม้จะมีความพยายามอย่างเต็มที่แม้เราจะปรารถนาอย่างสุดซึ้ง แต่เราก็เกิดมาผิดพลาดและจะยังคงอยู่เช่นนั้น การช่วยอย่างระมัดระวัง แต่มันทำให้เราใกล้จะสมบูรณ์แบบ ... วิธีการรักษาคือการเปลี่ยนระบบการทำงาน การรักษาอยู่ในการออกแบบ เป้าหมายควรมีความปลอดภัยสูง ฉันเชื่อว่าเราควรจะปลอดภัยในโรงพยาบาลของเราเหมือนที่เราอยู่ในบ้านของเรา แต่เราไม่สามารถไปถึงเป้าหมายนั้นได้ด้วยการตักเตือนตำหนิติเตียนและข่มขู่ เราสามารถเข้าถึงได้โดยการมุ่งมั่นที่จะเปลี่ยนแปลงเท่านั้นดังนั้นความผิดพลาดของมนุษย์ปกติอาจไม่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่พบพบอย่างต่อเนื่องและบรรเทาความชำนาญ
Donald M Berwick ไม่มีอีกครั้ง! BMJ 2001
การลบข้อผิดพลาดออกจากระบบ
วิธีที่ดีในการค้นหา (และแก้ไข) ความล้มเหลวหลายวิธีเกิดขึ้นหลังจากข้อเท็จจริงคือการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงโดยไม่กล่าวโทษผู้คน นี้มักจะเรียกว่า "โพสต์ชันสูตรศพไม่มีที่ติ" และEtsy Code เป็นโพสต์บล็อกหัตถกรรมขยายแนวคิด ผู้คนที่ Etsy นำเสนอและเขียนเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้ในฟอรัมและบล็อกอื่น ๆ
เพื่อป้องกันความผิดพลาดในตอนแรกคุณต้องมีลักษณะทางวัฒนธรรมบางอย่าง ขั้นตอนและสิ่งประดิษฐ์ต่าง ๆ ที่สร้างขึ้นในระบบต้องทดสอบว่าการใช้โดยมนุษย์นั้นชัดเจนและอธิบายตนเอง บ่อยครั้งที่ผู้สร้างไม่ใช่ผู้ที่บริโภคนำไปสู่การปลดและขาดความชัดเจน ระบบจะไม่ปลอดภัยในการใช้งานเนื่องจากบุคคลเพียงคนเดียวที่รู้สมมติฐานทั้งหมดคือคนที่สร้างมันขึ้นมา (และไม่มีใครอื่น)
มาตรการควบคุมที่มีประสิทธิภาพ
วางมาตรการควบคุมที่มีประสิทธิภาพเพื่อหยุดกระบวนการเมื่อเกิดข้อผิดพลาด นี่คือการพิสูจน์ผิดพลาด มาตรการควบคุมที่มีประสิทธิภาพคือการเปลี่ยนแปลงการออกแบบที่ป้องกันหรือหยุดกระบวนการไม่ให้ดำเนินการต่อเมื่อเกิดข้อผิดพลาดโดยการแนะนำกระบวนการที่ล้มเหลว
ตัวอย่าง:
ในปี 1896 Sakichi Toyoda ได้คิดค้นเครื่องทอผ้าพลังแรกของญี่ปุ่นที่เรียกว่า "เครื่องทอผ้าพลังไอน้ำ Toyoda" การพัฒนานี้ช่วยเพิ่มผลผลิตยี่สิบเท่าและคุณภาพของสิ่งทอก็ดีขึ้นและก่อให้เกิดการปฏิวัติในอุตสาหกรรมสิ่งทอในญี่ปุ่น แต่นี่คือการค้นพบและหลักการที่ละเอียดอ่อน แต่สำคัญมาก:
เมื่อเข็มแตกเครื่องก็หยุด
Sakichi Toyoda สร้างนวัตกรรมให้กับ Loom ซึ่งต่อมาจะกลายเป็นหนึ่งในเสาหลักในระบบการผลิตแบบโตโยต้า (ลีน) เสาที่เราเรียก Jidoka บางครั้งเรียกว่า "ระบบอัตโนมัติอัจฉริยะด้วยการสัมผัสของมนุษย์" หรือ "การปกครองตนเอง"
ในส่วนใหญ่ Andon (หยุดที่ข้อบกพร่องแรก) และ Poka-Yoke (พิสูจน์อักษรผิดพลาด) เป็นการพัฒนาภายหลังที่พบอิทธิพลของพวกเขาจากลุ่ม
การลบจุดอ่อนจุดเดียว
จุดอ่อนจุดเดียวคำว่าหมายถึงการสร้างความซ้ำซ้อนในระบบเป็นวิธีการปรับปรุงความน่าเชื่อถือของระบบ ความซ้ำซ้อนถูกสร้างขึ้นโดยการเพิ่มจำนวนของระบบหรือบุคคลที่เกี่ยวข้องในกระบวนการ มีระบบสำรองข้อมูลเพิ่มเติมหรือตรวจสอบเพิ่มเติม (สองครั้งสามครั้งหรือมากกว่า) เพิ่มความน่าจะเป็นที่กระบวนการจะดำเนินการอย่างถูกต้อง
ตัวอย่างที่ดีสำหรับเรื่องนี้คือ "หลักการสี่ตา" ซึ่งหมายความว่า "การตัดสินใจทางธุรกิจและการทำธุรกรรมทั้งหมดต้องได้รับการอนุมัติจาก CEO และ CFO เนื่องจาก CFO ไม่ได้รายงานไปยัง CEO จึงมีกลไกการควบคุมที่เป็นอิสระ" .
แหล่งที่มา: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
ทำอันตรายอย่างชัดเจน
หากอันตรายปรากฏชัดเจนหรือเป็นไปไม่ได้ที่จะเข้าถึงมนุษย์ไม่สามารถสร้างความผิดพลาดได้ ตัวอย่างเช่นการเข้ารหัสสีเป็นวิธีการทั่วไปในการทำผิดพลาดที่ชัดเจนยิ่งขึ้น หรือถ้าคุณนึกถึงซ็อคเก็ตคอมพิวเตอร์หลายแบบที่สามารถเสียบได้ทางเดียวเท่านั้นไม่ใช่ซ็อกเก็ตอื่น ๆ เป็นต้น
หนังสือที่ยอดเยี่ยมบางเล่มกำลังพูดถึงเรื่องนี้และมันจะไม่ใช่คำตอบที่ดีหากไม่ได้กล่าวถึง: