เหตุใดวิศวกรจึงละเลยในการล่มสลายทางเดินของ Hyatt Regency 1981

ผมเพิ่งอ่านในการล่มสลายทางเดิน 1,981 Hyatt Regency มันเป็นการสูญเสียชีวิตอย่างน่าเศร้าและหลอกหลอนหลายคนจนถึงทุกวันนี้

บทความที่เชื่อมโยงจะทำงานได้ดีขึ้นในการสรุปสิ่งต่าง ๆ แต่นี่เป็นรุ่นสรุปของสิ่งที่นำไปสู่การล่มสลาย:

บริษัท ด้านวิศวกรรม (Gillum & Associates) ได้ออกแบบทางเดินให้รองรับบนแท่งเกลียวที่ยาวมาก ๆ บริษัท จัดหาแท่ง (Havens Steel) ไม่ชอบแท่งที่ระบุเพราะพวกเขากำลังจะมีราคาแพงและมีแนวโน้มที่จะได้รับความเสียหายในระหว่างการก่อสร้าง Havens Steel ส่งการออกแบบทางเลือกให้ Gillum & Associates ซึ่งใช้สำหรับการก่อสร้าง

การออกแบบทางเลือกไม่ตรงกับรหัสล้มเหลวอย่างหายนะและนำไปสู่การสูญเสียชีวิตมากมาย

คณะกรรมการสถาปนิกและวิศวกรมืออาชีพแห่งรัฐมิสซูรีพบว่า Gillum & Associates มีความผิดในการประมาทเลินเล่อและเพิกถอนใบอนุญาตวิศวกรรมทั้งหมดที่มอบหมายให้ Gillum & Associates และพนักงาน

สิ่งที่ฉันต้องการทำความเข้าใจให้ดีขึ้นคือเหตุผลที่ Gillum & Associates รับผิดชอบต่อภัยพิบัติ ไม่ใช่ความผิดของ Havens Steel จริงๆหรือที่จะเสนอการออกแบบทางเลือกให้เริ่มด้วย หาก Havens Steel ได้สร้างขึ้นตามแบบดั้งเดิมที่เสนอโดย Gillum & Associates แล้วภัยพิบัติจะไม่เกิดขึ้น

ฉันจำได้ว่าได้ดูวิดีโอยาว ๆ เกี่ยวกับเรื่องนี้ในหลักสูตรสัมมนาอาวุโสของฉัน กลัวนรกจากฉันไป

พจนานุกรมกฎหมาย Wex กำหนดความประมาทเป็น:

ความล้มเหลวในการปฏิบัติตนในระดับของการดูแลที่ใครบางคนของความรอบคอบสามัญจะได้ออกกำลังกายภายใต้สถานการณ์เดียวกัน พฤติกรรมมักจะประกอบด้วยการกระทำ แต่ยังสามารถรวมถึงการละเว้นเมื่อมีหน้าที่ที่จะต้องดำเนินการบางอย่าง (เช่นหน้าที่ที่จะช่วยผู้ที่ตกเป็นเหยื่อของการกระทำก่อนหน้านี้)

ขอให้สังเกตว่าประมาทรวมถึง"การละเว้นการกระทำเมื่อมีหน้าที่บางอย่างที่จะทำหน้าที่" สิ่งสำคัญที่ต้องเข้าใจคือในฐานะวิศวกรในโครงการ (เช่น "วิศวกรบันทึก") มันเป็นหน้าที่ของ Gillum ที่จะต้องดำเนินการในลักษณะที่สอดคล้องกับมาตรฐานการดูแลที่จำเป็นสำหรับพวกเขาในบทบาทของพวกเขาในฐานะวิศวกรและพวกเขา ล้มเหลวในการทำเช่นนั้น

บรรทัดล่างไม่ได้มีรูปวาดมันเป็นครั้งแรกหรือผู้ที่มาพร้อมกับการออกแบบ ไม่สำคัญว่า Gillum จะอนุมัติการเปลี่ยนแปลงการออกแบบหรือไม่ พวกเขาตระหนักถึงการเปลี่ยนแปลงการออกแบบ (หรือไม่ถ้าไม่พวกเขาควรตระหนักถึง) และไม่พูดอะไร ในฐานะวิศวกรของบันทึกในโครงการมันเป็นความรับผิดชอบของ Gillum & Associates - ถูกต้องตามกฎหมายมืออาชีพจริยธรรมและปฏิบัติ - เพื่อตรวจสอบภาพวาดเหล่านั้นและเพื่อให้ทราบว่ามีปัญหาเกี่ยวกับโครงการหากพบว่ามี

บางสถานการณ์อื่น:

• หาก Havens Steel และผู้รับเหมาได้ดำเนินการและดำเนินการเปลี่ยนแปลงโดยไม่ทราบว่า Gillum จะไม่มีความประมาทในส่วนของ Gillum
• หาก Gillum ได้ตรวจสอบภาพวาดและสื่อสารกับผู้ผลิตหรือผู้รับเหมาว่ามีปัญหาอย่างเพียงพอและยังมีการใช้การออกแบบที่ปรับเปลี่ยนแล้วอย่างไรก็ตามมันจะเป็นกรณีที่แตกต่างอย่างสิ้นเชิงและถึงแม้ว่าพวกเขาจะเป็นส่วนหนึ่งของคดี กิลลัมอาจรอดชีวิตจากพายุ
• หาก Gillum จัดการหนี้สินของตนได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นโดยระบุในสัญญาอย่างชัดเจนว่าการตรวจสอบคำสั่งเปลี่ยนแปลงนั้นอยู่นอกขอบเขตของโครงการแล้วก็เป็นไปได้ว่าพวกเขาอาจหนีเหตุการณ์ไปได้ตั้งแต่ตอนนั้นเจ้าของ / ผู้รับเหมาจะเบี่ยงเบนจาก การออกแบบเดิมโดยไม่ต้องอนุมัติ

ไม่ความรับผิดชอบนั้นตรงกับวิศวกร ประการแรกการออกแบบดั้งเดิมไม่สามารถสร้างขึ้นได้จริง นั่นไม่ประมาท แต่ไม่ฉลาดเกินไป บริษัท ก่อสร้างเสนอการออกแบบทางเลือกซึ่ง Gillum ไม่ได้คัดค้าน

ฉันเคยได้ยินรุ่นต่าง ๆ ที่ Gillum ล้มเหลวในการตอบสนองต่อข้อเสนอของ Havens Steels ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยนัยแล้วหรือพวกเขาอนุมัติทันที ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดมันเป็นความรับผิดชอบของ Gillum ในการดูแลการออกแบบและตรวจสอบให้แน่ใจว่าตรงตามข้อกำหนดและรหัส เห็นได้ชัดว่าแม้การออกแบบดั้งเดิมไม่ได้ขึ้นอยู่กับรหัส มันยากที่จะเห็นว่า Gillum และวิศวกรที่ทำงานให้กับ Gillum นั้นไม่ประมาทอย่างไม่มีการลดที่นี่

ลำดับเวลาที่ดีและการอภิปรายของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนำไปสู่ภัยพิบัติและผลพวงที่สามารถพบได้ที่นี่ใน Engineering.com ในตอนท้ายของบทความเป็นการอภิปรายว่าทำไม Gillum (บริษัท วิศวกรรม) จึงมีความรับผิดชอบและมีจริยธรรมที่เกี่ยวข้อง

กิลลัมพยายามที่จะเปลี่ยน / หันเหความผิดโดยอ้างว่าพวกเขาไม่เคยได้รับโทรศัพท์จากเฮเวนส์ผู้ประดิษฐ์และฝ่ายบริหารโครงการปฏิเสธพวกเขาในการตรวจสอบที่ไซต์เกี่ยวกับเรื่องต้นทุน

แม้จะมีปัญหาอื่น ๆ ทั้งหมดปืนสูบบุหรี่ก็คือภาพวาดหลักสองปุ่มที่ให้รายละเอียดการเปลี่ยนแปลงจากการออกแบบแบบแท่งหนึ่งเป็นแบบแท่งสองแบบ Shop Drawing 30 และ Erection Drawing E3 ถูกเปลี่ยนในเดือนมกราคม 1979 เมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 1979 Gillum ได้รับสิ่งเหล่านี้ ภาพวาดสองภาพพร้อมด้วยผลงานอื่น ๆ 40 ภาพและส่งกลับไปยัง Havens ที่ประทับตราแล้วว่าได้รับการตรวจสอบและอนุมัติ ดังนั้นกิลลัมจึงไม่เพียง แต่รับทราบข้อเสนอเท่านั้นพวกเขายังยืนยันว่าพวกเขาได้ตรวจสอบและอนุมัติการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้นแล้ว

มันควรจะสังเกตด้วยว่าแม้แต่การออกแบบคันเดียวแบบดั้งเดิมก็ยังไม่เพียงพอกับข้อกำหนดของรหัสอาคารแคนซัสซิตี้